1. Dolor torácico de origen cardio-circulatorio:
El síntoma por excelencia es el «dolor». Ya que sólo lo puede explicar la persona que lo está padeciendo, el observador tiene dificultades para objetivarlo. En el aparato circulatorio, uno de los síntomas más importantes pera la frecuencia y la gravedad que puede representar, es el dolor torácico. Hacer una buena anamnesis de este tipo de dolor es extremadamente importante para poder hacer un buen diagnóstico. El dolor principal es de origen coronario.
1.1. Características:
– Dolor en el pecho, y cuando es más intenso el dolor, podemos sentir presión,…
– Relacionado con el esfuerzo (aunque puede aparecer en algún grado de reposo).
– Relacionado con las emociones, el frío y las comidas abundantes.
– Localización retroesternal, en la parte superior y anterior del tórax.
– El paciente lo señala con el puño cerrado (área extensa y poco concreta), No lo señalarán con un dedo, ya que en este caso difícilmente será de origen coronario.
– El dolor tiene un punto central de localización pero puede irradiar ala zona cervical, mandíbula, paladar, brazo izquierdo (zona alta sobretodo), muñeca, espalda o parte superior del abdomen (zona epigástrica).
– Cuando es un inicio de dolor coronario, una isquemia coronaria (es decir, un angor pectoris o angina de pecho) normalmente tiene una duración corta, de 1 a 3 minutos. Normalmente relacionado con el esfuerzo y para espontáneamente.
– Cuando ya se produce una necrosis miocárdica (lesión irreversible) y aparece un infarto de miocardio, el dolor acostumbra a ser más largo, de más de 1/2 h. o varias horas.
– Disminuye con el reposo y los VD coronarios.
1.2. Causas:
– Disminución del aporte de oxígeno al músculo miocárdico.
– Liberación por parte del miocárdio de Sustancia P (del inglés pain) durante la isquemia. La sustancia P tiene efecto VD y aumenta la vasopermeabilidad en procesos inflamatorios.
– Cambios en el pH.
– Liberación de histamina o polipéptidos procedentes de plaquetas destruidas.
1.3. Otros tipos de dolor torácico (no de origen coronario o miocárdico):
- Disección aguda de aorta:
- Dolor atroz de horas de duración en la parte superior del tórax que puede descender al abdomen o más abajo y puede irradiarse a la espalda. No es muy frecuente.
- Pericarditis aguda:
- Inflamación de las serosas pericárdicas de origen infeccioso o no infeccioso. Dolor no relacionado con el esfuerzo (diferencia con dolor de origen coronario). Relacionado con la respiración profunda, es un dolor que va al compás de la respiración. Localizado en la región precordial, espalda y cuello. Aumenta con algunos movimientos y disminuye al inclinarse hacia delante.
- Embolias pulmonares:
- Puede representar un dolor agudo a la hora de hacerse un émbolo pulmonar o bien cursar sin dolor. Si hay infarto en el tejido pulmonar, esta necrosis se acompañará de derrame pleural y se producirá dolor en la región lateral del tórax que aumentará con la respiración (es un dolor más de tipo pleurítico, más parecido a otras patologías del aparato respiratorio).
- Angustia:
- Es la causa más común del dolor torácico. Localizado en la región inframamaria (normalmente izquierda). El paciente lo suele referir como un dolor punzante y puede localizar el dolor con un dedo. Acompañado de suspiros, hiperventilación y taquicardia. Mas frecuente en los jóvenes. Relacionado con el esfuerzo, estrés y la predisposición según el tipo de personalidad.
- Dolor de la hipertensión pulmonar:
- Dolor en la zona alta del tórax. Sólo cuando hay una hipertensión muy importante a nivel de la arteria pulmonar. Patología no muy frecuente.
- Dolor de la claudicación intermitente.
- Dolor no torácico pero de origen cardiovascular. Es relativamente frecuente y es importante diagnosticarlo. Se produce en las piernas y en relación directa con la cantidad de esfuerzo, en personas con problemas circulatorios periféricos (fumadores, cardiopatía crónica, alteraciones vasculares). Es característico que los pacientes al caminar tengan dolor en la zona de detrás de la pierna y se tienen que ir parando hasta que se calma el dolor («Síndrome del aparador»). Cuanto más aumenta la gravedad de la patología, mas frecuentemente se paran a descansar. Es importante diferenciarlos problemas de circulación venosa (menos importantes, más frecuentes y debidos a una dificultad en el retorno venoso) de los problemas de circulación arterial (graves, hay una ateroesclerosi en los vasos periféricos).
Los dolores torácicos mas severos y prolongados corresponden a:
– Infartos de miocardio.
– Aneurisma disecante de aorta
– Embolismo pulmonar
– Pericarditis
– Pneumotórax (presencia de aire entre las pleuras, de origen respiratorio).
– Pancreatitis (provoca dolor en la parte inferior del tórax y superior del abdomen).
2. Palpitaciones:
2.1. Definición:
Percepción desagradable del latido cardíaco. Malestar que se nota dentro del pecho o cuello asociado al movimiento cardíaco. Sensación consciente de la actividad cardíaca. El paciente lo describirá como «el dolor da golpes», «el corazón hace saltos» «El corazón se acelera»,…
2.2 Causas:
– Normal (por ejemplo en decúbito supino lateral).
– Neurosi cardíaca
– Arritmias: extrasístoles, taquicardia, bradicardia.
Cuando hay una extrasístole (contracción cardíaca antes de hora) se produce una situación de pausa compensadora para no romper el ritmo cardíaco normal. El siguiente latido que habrá de venir se encuentra en periodo refractario y después de una extrasístole, de manera que «perdemos un latido». El espacio entre la extrasístole y la siguiente contracción cardíaca es mas ancha de lo normal y además, el siguiente latido es mas lenta. La sensación que esto crea es una palpitación.
3. Disnea:
Manifestación que puede ser de origen circulatorio o respiratorio y que se encuentra a medio camino entre síntoma y signo.
3.1. Definición:
– Percepción de un aumento del trabajo respiratorio
– Sensación subjetiva de dificultad al respirar
– Sensación de necesidad de aire
– Ánsia de aire
– Respiración entrecortada.
La disnea se debe al aumento del trabajo respiratorio, que puede tener muchas causas: aumento de la resistencia al flujo aéreo, trastornos de la mecánica respiratoria, aumento de lso estímulos del centro respiratorio, etc. En la insuficiencia cardíaca el factor más importante es el aumento del contenido líquido intersticial pulmonar, a causa de la hipertensión de aurícula izquierda, lo que produce un aumento de la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio. Además, en casos más avanzados puede haber compromiso de las masas musculares intercostales y disminución del flujo sanguíneo muscular, el que produce agotamiento muscular precoz. Habitualmente no se observa déficit de la saturación de oxígeno y solamente discretos grados de hiperventilación.
3.2. Causas:
– Aumento del contenido sanguíneo de los capilares pulmonares (por una fallida en el sistema circulatorio se acumula sangre en los capilares pulmonares y esto provoca una disminución de la distensibilidad y produce disnea).
– Disminución de la distensibilidad pulmonar.
– Hipoxémia (como a mecanismo compensador delante de una hipoxémia se aumenta la frecuencia respiratoria produciendo disnea por aumento del aporte de oxígeno).
3.3. Tipos: (hay 4 grados de dísnea)
- Disnea de esfuerzo:
- Es un síntoma común de la insuficiencia cardíaca congestiva y también de la neumopatía crónica. Se habla de disnea de pequeños, medianos o grandes esfuerzos. Se ha de tener en cuenta que según el esfuerzo puede ser fisiológica ya que es una respuesta de compensación.
- Disnea de reposo o ortopnea:
- Cuando el grado de disnea es tan elevado que ni el reposo la soluciona. La ortopnea es la aparición de disnea en decúbito dorsal. es característica en la disnea de origen cardíaco que cuando el paciente cardiópata está estirado en la cama, a causa de la acumulación de sangre en los capilares pulmonares, aparece disnea. Para combatirla es común que el paciente vaya aumentando el número de cojines para estar más inclinado y no ahogarse tanto.
- Disnea súbita:
- También llamadas «no progresivas» como la causada por una embolia pulmonar aguda.
- Disnea paroxística nocturna:
- Es un grado elevado de disnea de reposo. Es específica de la insuficiencia cardíaca izquierda. Llega un momento en que la hipertensión capilar pulmonar es tan grande que el paciente se despierta bruscamente con la sensación aguda de dificultad respiratoria y se ha de incorporar. Esto es normalmente el paso previo a la patología mas grave de la insuficiencia cardíaca que es el edema agudo de pulmón.
– También puede presentarse disnea en el síndrome de hiperventilación secundaria a la ansiedad o en otras patologías como el asma.
– La respiración de Cheyne-Stokes es un tipo de arritmia respiratoria caracterizada por periodos alternantes de apnea y de hiperapnea. El paciente va aumentando la frecuencia respiratoria hasta que hace una apnea y seguidamente vuelve a recuperar un aumento progresivo de la FR. Es característica de la insuficiencia cardíaca izquierda (también se da cuando hay una lesión bulbar del centro de la respiración).
4. Tos:
Puede dominar el cuadro clínico suele ser de origen respiratorio mas que circulatorio. La tos puede ser seca y depender de la congestión pulmonar asociada a la insuficiencia cardíaca. Puede estar causada por el esfuerzo (mas de origen cardíaca) o con el reposo.
Puede ser húmeda y acompañarse de expectoración húmeda sangrienta. Es característica del edema agudo de pulmón que se acompaña de disnea.
5. Edemas:
5.1. Definición:
Aumento del volumen de líquido intersticial, de la porción extravascular del compartimento extracelular. Se manifiesta, en general, por hinchazón de las piernas, aumento del grosos y del peso.
– Signo de la fóvea: signo característico de los edemas. Al ejercer una presión con un dedo sobre una zona edematosa, se observa una huella persistente de la marca de la presión.
5.2. Causas:
- Insuficiencia cardíaca congestiva.
- Enfermedades pericárdicas (cuando tenemos un aumento de líquido al pericardio, el retorno venoso se ve dificultado).
- Enfermedades hepáticas (cirrosis).
- Estados hipoalbuminémicos: síndrome nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas, malnutrición. Se altera el equilibrio entre presión coloidosmótica y hidrostática entre los capilares y el intersticio).
- Miscelania: síndrome nefrótico agudo, mixedema (asociado a hipotiroidismo), triquinosiss (puede dar insuficiencia cardíaca debido a que causa alteraciones musculares), hemiplegia, edema idiopático.
5.3. Tipos:
- Edema pulmonar secundario a la estenosis mitral: cursa con expectoración clara, acuosa, espumosa o hemoptoica, respiración ruidosa y disnea intensa.
- Edema periférico de la insuficiéncia cardíaca: debido a una dificultad en le retorno venoso. Puede desaparecer con el reposo. Puede ser asimétrico (sólo en una extremidad) debido a factores locales y suele aparecer después de la disnea. En posición de decúbito se localiza en la región sacra. Este edema es un signo tardío de insuficiencia cardíaca, esto querrá decir que cuando aparezca, la insuficiencia estará avanzada.
- Edema periférico unilateral: suele ser secundario a problemas locales como una tromboflebitis o un linfedema.
- Edema periorbitario: más común en los niños. Suele ser de origen renal aunque pude darse en la insuficiencia cardíaca y en la obstrucción de la Vena Cava Superior.
- Ascitis: es un edema en la cavidad peritoneal. Es raro en la insuficiencia cardíaca y se acompaña siempre, si es la causa cardíaca, de edemas periféricos. Es mas frecuente en niños.
6. Síncope
6.1. Definición:
Pérdida transitoria de la conciencia consecutiva a un flujo cerebral inadecuado. Se produce un descenso del 25% del volumen/minuto o de la volemia. Participa el descenso del tono simpático en su patogenia, o es el motivo de su manifestación. Hay discrepancias para clasificarla en signo o síntoma. Sólo se consideraría signo si el médico
presencia esta pérdida de conocimiento. En la mayoría de casos lo consideraríamos síntoma ya que algunos pacientes que sufren un síncope no lo recuerdan y sólo dicen recordar que sentían debilidad, mareos, visión borrosa, etc. A veces algún familiar nos puede explicar que la persona perdió el conocimiento, pero al no evidenciarlo el médico tampoco lo podríamos considerar un signo.
6.2. Causas
- Estenosis e insuficiencia aórtica.
- Estenosis mitral.
- Tumor de la aurícula izquierda.
- Hipertensión pulmonar primitiva
- Hipertensión pulmonar secundaria a cortocircuitos izq.- dcha.
- Estenosis pulmonar.
- Tetralogía de Fallot: es una enfermedad congénita.
- Según el ritmo cardíaco (relacionado con la arteriosclerosis):
- Taquicardias paroxísticas
- Paro sinusal o ventricular.
- Fibrilación ventricular por bloqueo A- V o crisis de Stoke-Adams con volumen/minuto que puede llegar a «0». Se produce cuando la FC baja, y es motivo de implantación de marcapasos.
- Síndrome vaso- vagal: en la maniobra de valsalva se eleva la presión intratorácica que reduce o hace desaparecer momentáneamente el flujo sanguíneo venoso dentro de la misma . produce un síncope. Involuntariamente, también se puede producir este movimiento de valsalva cuando hay un fuerte episodio de tos, cuando se hace un gran esfuerzo en la defecación o al hinchar un globo.
- Hemorragia aguda
- Embolia pulmonar.
- Síndrome del seno carotideo: lo podemos producir involuntariamente cuando palpemos
el pulso carotideo prolongadamente i alteremos así el flujo carotideo.
Las afecciones vasculares cerebrales y la epilepsia, pueden plantear problemas diagnósticos
aunque no se pueden considerar síncopes.
7. Cianosis
7.1. Definición
Es la coloración azulada de la piel y las mucosas que se produce cuando la hemoglobina
reducida es superior a 4g/ 100 ml.
7.2. Tipos:
- Central: La saturación arterial de oxígeno es menor del 85%. Se observa, especialmente, en la conjuntiva y la lengua.
- Periférica: Se produce por disminución del volumen minuto y/ o vasoconstricción periférica. Se observa en partes distales como manos, pies, nariz y mejillas.
