La Historia clínica:

1. La anamnesi o interrogaorio. Técnica

Es el primer contacto del médico con el paciente. Es una relación directa i personal incluso en un contexto de medicina en equipo. Acostumbra a marcar el futuro de la relación médico-enfermo. Persiste a pesar de la tecnificación y la informatización del sistema médico. Se establece una determinada relación afectiva o de amistad médica.

Si este contacto tiene éxito el paciente identifica al médico como “su medico”. Es fundamental el aspecto ético. Se ha de tratar al paciente con el máximo respeto que se merece una persona que además padece.

Es muy importante que esta primera relación entre el médico y el paciente sea positiva. Además desde el punto de vista ético, el paciente como el resto de personas, merecen todo el respeto.

Hay muchos tipos de pacientes: algunos necesitan que este respeto sea lo más evidente posible. En este caso, el médico debe de procurar que el trato con el paciente sea todavía más delicado i respetuoso. Este respeto recibe el nombre de “respeto profesional”.

Por lo tanto, el respeto profesional se define como el comportamiento del médico delante del paciente o de cualquier persona que requiera su ayuda profesional. Por lo tanto, el médico ha de ser comprensivo delante de las diferentes actitudes del paciente.

La anamnesis como un diálogo entre médico y paciente se conoce desde Hipócrates. Es básico respetar la espontaneidad del paciente i aunque debe de haber cierta intervención ordenada del médico. Las tres reglas del buen médico son: saber escuchar, saber interrumpir i saber interrogar. Se tiene que prestar atención alas formas paraverbales de la expresión (interpretar los silencios, los gestos,…).

La anamnesis se realiza desde los inicios de la medicina. En este diálogo el médico tiene que ser capaz de extraer la máxima información posible sobre el estado de la salud del paciente.

El lenguaje paraverbal es característico de cualquier conversación, pero en el diálogo médico-paciente las formas no verbales son muy importantes. Esta importancia radica en el hecho que proporciona información adicional a la pura expresión verbal del paciente. Son ejemplos el silencio, los gestos de dolor durante la exploración física, algunas expresiones, etc.

2. Partes de la historia clínica: Afiliación, antecedentes, enfermedad actual:

Algunas partes de la anamnesis son: la afiliación (nombre, sexo, edad,…) situación social, profesión, lugar de residencia, antecedentes familiares.

Además también hay aspectos como los antecedentes personales: fisiológicos (alimentación, hábitos de vida,…) patológicos (enfermedades anteriores) i hábito tóxicos (alcohol, tabaco, fármacos i otros).

Se debe de preguntar por la Enfermedad Actual (siempre al inicio): Se deben de hacer las siguientes preguntas ¿Cuando comenzó? ¿Cómo comenzó? ¿Cómo ha evolucionado hasta el estado actual? O dicho de otra manera ¿Qué le pasa? ¿Desde cuando? Y ¿A qué lo atribuye?.

Dentro de la propedéutica, es muy importante distinguir entre los dos temas siguientes: síntomas y signos.

3. Curso de la enfermedad:

La historia clínica, en realidad y estrictamente, es todo el proceso de la enfermedad desde la parte inicial de la anamnesis el curso de la enfermedad, el final de la evolución de ésta. Durante todo el proceso de la enfermedad, se realizan pruebas diagnósticas, tratamientos,… De manera que todos estos pasos comprenden la historia inicial, la exploración física, las exploraciones complementarias, el proceso de diagnóstico, el tratamiento, la evolución del proceso i finalmente la epicrisis.

La epícrisis es el informe final, es decir, el resumen de todo el proceso desde el inicio del primer contacto con el paciente. Esto a veces se sitúa en el marco de de un proceso patológico, es decir, de una sola enfermedad, o a veces se puede ampliar a todo el proceso de seguimiento de un paciente (con lo cual pueden estar incluidas varias enfermedades).

El curso de la enfermedad se extiende desde el primer contacto con el paciente hata el final de la enfermedad. El final de la enfermedad puede estar dado por:

–          Curación total.

–          Curación con defecto, cuando quedan algunas secuelas.

–          Éxitus, que es el fracaso médico o muerte del paciente. En este caso de forma ideal en el ámbito hospitalario i desde un punto de vista médico, es muy interesante obtener una necrópsia porque se considera que es la forma más objetiva de cerrar la información del proceso ya que aporta información complementaria y de mucha validez. A partir de la necropsia se puede obtener datos adicionales sobre la presencia de otras patologías no diagnosticadas en vida por la falta de síntomas. Aunque se intenta que el porcentaje de necropsias sea relativamente alto, desafortunadamente sólo un tanto por cierto pequeño de los pacientes que mueren lo autorizan.

4. Tipos de Historia clínica:

Las historias clínicas contienen mucha información resumida; puede ser amplia o reducida pero siempre ordenada, clara y precisa. La informatización nos ha ayudado en esto y gracias al ordenador podemos ganar tiempo para la anamnesis.

La extensión de los informes depende de la especialidad a la que  pertenece el médico. Por ejemplo los informes de un internista o de un especialista acostumbran a ser largos (varias hojas) mientras que los informes de un cirujano acostumbran a ser cortos (unas cuantas líneas) i simplifican los informes de alta.

La historia clínica puede ser de muchas maneras pero siempre ha de mantener unas cualidades comunes que son ineludibles. Independientemente de la extensión de la historia clínica, el objetivo de los informes es resumir todo el proceso diagnóstico des de el inicio del contacto con el paciente.

En la medicina actual se plantea en general que el paciente sea atendido a diferentes niveles asistenciales. De manera que si cada vez que un médico atiende a un paciente tuviera que comenzar desde cero, el sistema demostraría poca efectividad. Por lo tanto, una información que se obtiene de un paciente se ha de recoger de forma escrita en un documento o informatizarlo i compartirla con otros médicos. Lo importante es que esta información sea relativamente fácil de interpretar por los otros profesionales de la salud.

Hay una cierta discusión entre los profesionales sobre la importancia de la informatización en la historia clínica. Actualmente, el sistema sanitario está muy informatizado pero esto no es motivo para dedicarle menos tiempo al paciente sino al contrario. Como resultado de tener las historias clínicas informatizadas i compartidas con otros médicos, se puede ahorrar faena i proporciona más tiempo y dedicación al paciente.

En los inicios de la informatización, los médicos tenían dificultades en focalizar su atención sobre el paciente como resultado de dividir la atención hacia la pantalla del ordenador. Pero con el paso del tiempo, el médico se ha acostumbrado a esta situación.

Se ha de procurar que la anamnesis no se transforme en un interrogatorio sino en un diálogo entre el médico y el paciente con un intercambio de gestos, expresiones, etc i haciendo pausas para que el profesional pueda anotar en la historia clínica informatizada toda la información sanitaria relevante.

4.1. Historia clínica orientada por problemas:

Hace muchos años el norte-americano L.L. Weed introdujo la historia clínica orientada por problemas (problema oriented record).

Consiste en unos datos básicos, una lista de problemas, un plan inicial, la evolución de los problemas y el informe de alta.

Este tipo de historia clínica es como el resto, pero simplifica todavía más los datos básicos iniciales. Tenía y tiene mucha utilidad en pacientes grandes, con enfermedades crónicas con más de una patología.

Desde el inicio de la historia clínica orientada por problemas, el médico hacia una lista de todas las patologías del enfermo, elaboraba un plan inicial de actuación e iba siguiendo los problemas hasta el informe de alta. Durante algún tiempo, este tipo de historia clínica se dejó de utilizar, pero actualmente se ha vuelto a poner de moda. Eso es debido a que, hoy en día, el estudio de un paciente se basa en el “estudio de casos”.

La principal ventaja de este modelo es que el médico, inicialmente, cuando recoge los datos de la historia clínica del paciente, acaba detectando una gran cantidad de patologías de las cuales algunas están muy relacionadas con la enfermedad actual i otras son antecedentes patológicos que continúan estando presentes en el paciente.

La estructura de este tipo de historia clínica es la siguiente: se pone una lista de patologías clasificadas en dos categorías: patologías activas y patologías inactivas:

  • Las patologías inactivas son aquellas que habían finalizado pero que habían tenido cierta importancia. Es un problema importante que ha tenido el paciente en el pasado, pero que en momento actual no se encuentra activo. Por lo tanto no necesita un seguimiento.
  • Las patologías activas son todas aquellas que se encuentran presentes actualmente en el paciente, aunque no sea la causa por la que ha venido a la consulta. Ejemplos: fiebre, diabetes, infección aguda,…

Por lo tanto la utilidad de este modelo es la clasificación de las patologías en estas dos columnas; cuando un problema se soluciona pasa de la columna de “activos” a la columna de “inactivos”. Así, el médico se centra más en las patologías activas y tienen como a objetivo principal eliminarlas. Este modelo permite no descuidar la salud como un concepto global.

Diagnóstico clínico.

El diagnóstico médico tiene que provenir de un saber compartido y tendrá presente la capacidad intelectual del paciente.

El diagnóstico puede ser genérico o especifico después de establecer un diagnóstico diferencial.

En EEUU existe actualmente la tendencia a sustituir la palabra “diagnóstico” con la frase “juicio clínico”.

El objetivo principal de la anamnesis i de la exploración física es llegar a un diagnóstico clínico. A partir de la elaboración de este diagnóstico, se ponen en marcha medidas de tratamiento.

Históricamente hubo una actitud de los profesionales de la medicina muy paternalista, incluso dictatorial, donde los médicos decían al paciente todo lo que tenía que hacer. Con el tiempo, la sociedad ha cambiado y la medicina también. Esta transformación está muy relacionada con los aspectos éticos y con el respeto de los valores del paciente. Hoy en día, aunque los enfermos tengan confianza en la profesionalidad del médico, este no impone su criterio al paciente sino que llegan conjuntamente a un acuerdo sobre las medidas terapéuticas durante toda la evolución de la patología. De esta manera el paciente puede ser asesorado por su médico y a partir de esta relación se intenta consensuar las mejores medidas tanto diagnósticas como terapéuticas durante la evolución de la enfermedad.

Hoy en día tenemos muchos tipos diferentes de pacientes: algunos con un comportamiento muy pasivo que delegan totalmente en las decisiones de médico y otros que debido a la facilidad de acceso a la información médica (por ejemplo en Internet) manifiestan un comportamiento más activo con el médico generando debate sobra la mejor manera de abordar un determinado problema.

Las medidas terapéuticas serán diferentes según las características del paciente. Es decir, el médico ha de orientar su acción terapéutica según la actitud y las necesidades del paciente. Por ejemplo, delante de problemas de dificultad de movimiento de rodilla, el tratamiento será diferente para una persona joven que practica deporte (cirugía) respecto a una persona mayor muy sedentaria (tratamiento alternativo más conservador).

Se distinguen varios tipos de diagnóstico: el diagnóstico genérico, el diagnóstico específico y el diagnóstico ex-juvantivus.

  • Diagnóstico genérico: es el diagnóstico sindrómico, es decir, el diagnóstico de un determinado síndrome. Pero a la vez este síndrome puede ser causado por múltiples causas desconocidas.
  • Diagnóstico específico: es el diagnóstico de una determinada enfermedad en la que se conoce la etiología (la causa específica).
  • Diagnóstico ex-juvantivus: es el diagnóstico que se obtiene a través de la administración de un tratamiento. Delante de una patología de la que desconocemos la causa específica pero que intuimos cual puede ser, administramos un tratamiento de prueba. Si después de este tratamiento de prueba la enfermedad desaparece o mejoran los síntomas, estamos delante de un diagnóstico ex-juvantivus. Este tipo de diagnóstico está relacionado con el hecho de establecer un diagnóstico diferencial
  • Diagnóstico diferencial: consiste en una aproximación que hace el médico de la enfermedad del paciente a través de los datos de la historia clínica (anamnesis), la exploración física inicial y de las pruebas complementarias. A partir de la anamnesis i de la exploración física inicial, el médico tiene que crear un proceso diagnóstico diferencial que consiste en la elaboración de una lista de las causas más frecuentes y más relacionadas con la sintomatología del paciente. A partir de esta lista, el profesional tiene que confirmar o descartar cada una de estas posibles causas para llegar a un diagnóstico final de la enfermedad.

En Estados Unidos (pero también en otras zonas), hay tendencia a sustituir el termino diagnóstico por “juicio clínico”. Esto puede ser una exageración de prudencia. En EEUU este término está más establecido porque existe una presión más fuerte respecto al proceso diagnóstico. De esta manera, dividen el diagnóstico en dos partes: una parte legal y otra parte que comparte el diagnóstico con el paciente. En ambas partes se ha de extremar la prudencia a la hora de afirmar una diagnóstico, es decir, el médico ha de tener prudencia como protección jurídica ya que la medicina es muy compleja y el diagnóstico depende mucho de las características específicas del paciente.

5. Partes de la historia clínica:

Los antecedentes personales, principalmente aportan información sobre los diversos aspectos individuales del paciente. Distinguimos:

  • Antecedentes fisiológicos:
  • Aporta información sobre el apetito, la alimentación, la sed,…
  • Aporta información sobre el trabajo actual o anteriores del paciente. Importante sobretodo en aquellos trabajos de gran esfuerzo físico, trabajos de manejo de sustancias tóxicas, químicas,…
  • Si son alergias importantes, se ha de indicar un aviso en la primera página de la historia clínica para que esté siempre presente. Ejemplo: alergia a la penicilina.
  • Los más frecuentes son el tabaco, el alcohol y las drogas. El médico ha de tener amplia información sobre este punto. En el caso del alcohol, que es un hábito tóxico muy frecuente en nuestro país, se ha de saber la cantidad que se ingiere habitualmente, la graduación, etc. De esta manera el profesional puede hacer una aproximación de la cantidad de gramos de alcohol que consume el enfermo en un periodo de tiempo determinado.
  • Antecedentes laborales:
  • Aficiones:
  • Alergias:
  • Hábitos medicamentosos:
  • Hábitos tóxicos:
 

En este cuadro se relaciona el tipo de bebida con su graduación. Los valores no son estrictamente constantes ya que varían según la marca i les diferentes épocas.

 

Esta tabla es muy útil para saber la cantidad de alcohol y de sustancias tóxicas que un paciente ha consumido.

Estas equivalencias son muy útiles porque normalmente el paciente no sabe la cantidad en gramos o mililitros de sustancia tóxica que ha consumido.

  • Hábitos sexuales.
  • Animales domésticos.
  • Datos epidemiológicos:
  • Los más habituales son los datos alimentarios, los viajes y las excursiones.
  • Se han de indicar las características de todas las enfermedades que ha padecido hasta la actualidad. De cada una de ellas se ha de indicar el año de aparición, diagnóstico, tratamiento y evolución). Además también se han de indicar las intervenciones quirúrgicas (diagnóstico y evolución).
  • Los antecedentes patológicos:

Esquema representativo de la elaboración de un plan diagnóstico y terapéutico:

 

A partir de los datos de la historia clínica (básicamente la anamnesis) i de los datos objetivos (signos, pruebas de la exploración física y pruebas complementarias) se realiza una valoración donde se identifican unos problemas (proceso diagnóstico) i se elabora un plan de acción siempre teniendo en cuenta las características individuales del paciente (vivencias, costumbres, antecedentes,…).

Todo este proceso es activo, ágil i cíclico aunque siempre se ha de iniciar a partir de la obtención de los datos de la historia clínica i de los datos objetivos.

Secuencia de los elementos a utilizar en la elaboración del diagnóstico:

 

Como ya hemos dicho anteriormente, la elaboración del diagnóstico se inicia con la historia clínica (básicamente la anamnesis) mediante un síntoma, una analítica o un proceso radiológico. A partir de estos factores se realiza un diagnóstico de sospecha inicial.

Después se realiza la exploración física (signo) con la cual cosa se obtiene un diagnóstico de presunción o provisional.

A continuación se realizan pruebas más sofisticadas (pruebas de imágenes, de elaboración, gabinetes especiales,…) que conducen el proceso hacia la obtención del diagnóstico clínico definitivo.

Finalmente si hay estudios anatomopatológicos (biopsias) se obtendrá el diagnóstico anatomopatológico. Éste es el mejor diagnóstico ya que tenemos pruebas histológicas evidentes de la presencia de la patología. Afortunadamente, el porcentaje de diagnósticos anatomopatológicos es un poco superior al de necropsias. Aun así, como el porcentaje no es suficiente alto (ya que son medidas invasivas i sólo se realizan cuando son totalmente necesarias), hay pocos diagnósticos anatomopatológicos, siendo la mayor parte diagnósticos clínicos definitivos.

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