Aparato Respiratorio – Exploración II

A parte de la exploración física del aparato respiratorio, hay otras exploraciónes que se utilizan para evaluar la patología respiratoria. Las dividimos en:

– Exploraciones mínimamente invasivas

– Exploraciones invasivas

– Otras exploraciones.

1. Exploraciones mínimamente invasivas:

  • Analíticas: en las analíticas sanguíneas son imporantes  los marcadores tumorales, ya que algunos pueden estar aumentados en el cáncer de pulmón (aunque no siempre), y que las pruebas de alergia (RAST), en la que se buscan IgE específicmente frente una alérgia determinada.
  • Pruebas de función respiratoria:  
  • Esputo: Debemos pedir al paciente que expectore y recogeremos el puto en un vaso que llevaremos a analizar. Podemos hacer un estudio bacteriológico, o una citología para ver si hay células malingeas (estudio anatomopatológico).
  • Diagnóstico por la imagen: Sirven para el estudio morfológico de VAS (vías aéreas superiores), pulmón, pleura y mediastino, y para el estudio del árbol vascular.
    • Placa de senos paranasales: éstos están recubiertos por epitelio ciliar, igual que el epitelio ciliar bronquial. Por lo tanto, cuando se inflama el epitelio ciliar bronquial por un problema alérgico, también se inflama el epitelio paranasal. Por esto los enfermos con problemas alérgicos respiratorios bronquiales tienen también problemas de sinusitis alérgica. Por otra banda los senos paranasales también se pueden infectar y entonces tendremos sinusitis infeccionsa.
    • Placa de tórax: Para identificar por ejemplo imágenes nodulares.
    • TAC: Nos da cortes transversales del tórax que nos permiten ver los pulmones (ventana pulmonar) y las estructuras mediastínicas (ventana mediastínicas).
    • RMN: No es muy útil para estudiar la patología respiratoria.
    • Gammagrafía pulmonar: inyectamos un fármaco marcado (con Tecnecio por ejemplo) al enfermo, y este se distribuye de manera más o menos uniforme por los pulmones. Una gammacámara detecta si estas partículas inyectadas vemos así la distribución es uniforme o no, o si hay zonas en las que no llega el contraste. Si no capta las partículas, querrá decir que los hematíes no llegan y por lo tanto puede ser que algún vaso esté obturado. Resumiendo, aquello que no vemos es lo patológico, ya que en condiciones normales hemos de ver una distribución uniforme en los pulmones. La gammagrafía pulmonar es la técnica de elección para diagnosticar el TEP (troboembolisme pulmonar).
    • TAC helicoidal: Esta técnica se ha introducido desde hace unos años y consiste en hacer un TAC con contraste. El contraste sigue el camino de la sangre y lo veremos de color blanco. De esta manera, si hubiera un lugar donde no ha llegado el contraste, podría ser una embólica. Junto  a la gammagrafía pulmonar es también una técnica de elección para ver un TEP.
    • ECO doppler: La ecografía torácica tampoco es muy útil. Se limita a valorar la importáncia de derrame pleural que no se pueden localizar en la exploración.

2. Función Pulmonar:

El pulmón funciona como una bomba de inspiración y espiración. Cuando nosotros inspiramos lo que hacemos es disminuir la presión torácica por debajo de la presión atmosférica y en ese momento el aire entra en los pulmones a favor de gradiente y lo hace a través de las vías aéreas. Una vez ha llegado el aire a los alveolos tiene que atravesar el intersticio pulmonar para llegar a la sangre.

Tenemos diferentes técnicas que nos permiten valorar estas fases de la función respiratoria:

  • Espirometría lenta forzada
  • Determinación de volúmenes pulmonares
  • Determinación de resisténcias de la vía aérea (Raw) y conductáncia específica (Sgaw)
  • Determinaci´no de la capacidad de transferencia de CO
  • Presiones musculares
  • Gasometría arterial – gradiente alveolo-arterial de oxígeno.
  • Pulsioximetría + PGR (poligrafía respiratoria) + PSGR (polisomnografía respiratoria)

2.2. Espirometría lenta y forzada:

La espirometría es la medida de los volúmenes y capacidades pulmonares mediante el espirómetro, con el que obtendremos un espirograma.

  • Volumen Corriente (VC): En la imagen aparece indicadeo como «TV». És le volúmen de aire que entra o sale de los pulmones en una sóla inspiración normal.
  • Volúmen Residual (VR): Volumen de aire que queda en los pulmones después de realizar una espiración máxima. sirve para que no se colapse el pulmón y para que sea más fácil la distensión (sinó fuera así, deberíamos de hacer más esfuerzo). Tamibén es imporante ya que nos interesa que haya una oxigenación estable y continuada, y or esto necesitamos un vólumen (VR) que esté siempre dentro haciendo un intercambio de gases continuado.
  • Capacidad vital (CV): en la imagen aparece como «VC». Es la cantidad de aire expulsado por una espiración forzada después de una inspiración profunda. Cuando se obtiene aplicando un esfuerzo máximo se llama capacidad vital forzada (CVF).
  • Capacidad pulmonar total (TLC): Cantidad de aireque contiene el aparato respiratorio después de una inspiración formazada; es la suma de capacidad vital y el volumen de aire residual.

Si tenemos un enfermo con una CVF disminuida, el VR estará aumentado. Esto es lo que ocurre en enfermos obstructivos ya qu etienen problemas para expulsar el aire.

 En la gráfica tenemos representado el volumen de aire que el enfermo va espirando en el tiempo en los segundos que dura la espiración. Esta gráfica se llama «curva volumen / tiempo». El 80% del aire que un individuo espira en una maniobra forzada lo expulsa en el primer segundo de la espiración. Para medir esto tenemos el FEV1. Si sumamos el FEV1 más el aire que sale después del primer segundo (20%) tendremos la CVF.

FEV1 / CVF = tiene que ser 70-80% (este cuociente es muy importante)

No hay que confundir con el índex «De Feneau». De Feneau describió este cuociente para maniobras lentas i no para maniobras forzadas.

Si este cuociente FEV1/CVF (maniobras forzadas) disminuye, querrá decir qu edisminuye el FEV1 (en enfermedades obstructivas, cuesta sacar el aire). Por lo tanto, este cuociente nos permetirá diferenciar entre enfermos obsturctivos (< 70%) o no obstructivos.

 En individuos con problemas para extraer el aire, la vurva flujo/volumen será más aplanada y más alargada.

En resumen, la espirometría forzada nos aporta información sobre:

– Capacidad vital forzada (CVF)

– Volumen espirado en el primer segundo (FEV1)

– Flujo espiratorio máximo (peak flow)

– Relación FEV1 / FVC

Pero no informa directamente sobre:

– Capacidad pulmonar total, capacidad residual furncional, volumen reisidual.

 

Por lo tanto, en la espirometría no se habla directamente de volumen. Para medir los volúmenes se ha de hacer una determinación de volúmenes.

Conceptos de la espirometría:

Sería más correcto donde indica restrictivo que pusiera «no obstructivo». Ya que si hablamos de restricción quiere decir qu etenemos disminución de volumen y anteriormente hemos dicho que la espirometría no nos informa directamente de volumenes.

Esquema de como estudiamos estos enfermos:

1.2. Determinación de volumenes pulmonares:

Como ya hemos dicho antes, la espirometría forzada nos da la información indirecta de los volumenes pulmonares.

Para determinar los volumenes de una forma directa tenemos dos técnicas:

  • La pletismografía: consiste en introducir al enfermo en una cámara cerrada donde no puede entrar ni salir aire. Esta cámara está conectada a un ordenador por lo que conoceremos todos los cambios que se produzcan en su interior.
  • Métodos de dilución de gasos por estudio de volumenes pulmonares y/o transferencia de monóxido de CO. Por ejemplo con el «pletismófgrafo», donde el paciente entra en una cámara hermética donde no puede entrar ni salir el aire. El paciente respira y mediante un sistema informático conocemos el intercambio de gases que se produce en el interior de la cámara.

Conceptos de los volúmenes pulmonares:

VT: Volumen corriente –> volumen mobilizado en cada respiración

VRI: Volumen de reserva inspiratoria –> máximo volumen que puede ser inspirado a partir del reposo inspiratorio.

VRE: Volumen de reserva espiratoria –> máximo volumen espirado desde la posición de reposo espiratorio.

VC: Capacidad vital –> suma de VT, VRI i VRE

TLC: Capacidad pulmonar total –> Suma de VC i VR

FRC: Capacidad residual funcional –> Suma de VRE i VR

VR: Volumen residual –> Volumen que queda en los pulmones después de una espiración máxima.

Volumenes pulmonares en diferentes patrones ventilatorios:

En el enfermo obstructivo la TLC aumenta ya que no puede sacar todo el aire y se queda una parte retenida en el interior, y como consecuéncia también el VR.

En el enfermo restrictivo justo lo contrario ya que los pulmones son más pequeños y por lo tanto la TLC será más pequeña.

1.3. Capacidad de transferencia de CO:

Las pruebas de difusión, es la otra técnica (a parte del pletismógrafo) que permite determinar el volumen pulmonar.

Para ello, transferimos al paciente un gas que li llega por la boca. Le administramos un volumen deterinado de «He» y éste llegará a los pulmones. Como conocemos el volumen de gas y la concentración administrada, con la siguiente fórmula podremos obtener el volumen que buscamos:

V1C1 = V2C2

Si la superfície de contacto fuese más pequeña, la capacidad que el oxígeno tendría para atravesar la membrana sería más baja.

En la fibrosis pulmonar se reduce el tamaño de los pulmones y además la membrana és más gruesa (el intersticio pulmonar es fibrosa). Por lo tanto, la capacidad que tendría el oxígeno para atravesar el intersticio pulmonar des de los alveolos hasta los capilares pulmonares será más bajo. Esto lo medimos mediante un gas, el CO, ya que tiene mucha facilidad para atravesar esta membrana.

 

1.4. Presiones musculares:

La musculatura respiratoria está formadada por:

Inspiración (activa): diafragma más accesorios (esternocleidos, escalenos, intercostales).

Espiración (pasiva): musculatura abdominal, intercostales.

La función muscular la podemos evaluar de dos maneras:

Indirectamente: reducción de la capacidad vital (incapacidad de llegar a TLC).

Directamente: mediante presiones en boca:

Espiratoria (PEM, presión espiratoria máxima): desde TLc contra una válvula cerrada

Inspiratoria (PIM, presión inspiratoria máxima): desde RV o CRF.

1.5. Gasometria arterial:

Debemos de encontrar los pulsos radiales en el paciente. Dado que la arteria radial da irrigación a la mano, hemos de tener cuidado de no hacerle daño al paciente. Debemos de comprimir la arteria radial para ver si la arteria cubital es suficiente para  para mantener la irrigación a la mano.

Las gasometrías se deben hacer siempre con anestésia ya que puede resultar dolorosa, y en ese caso el paciente hiperventilará y por lo tanto ya no nos servirá.

Gradiente alveolo-arterial: Es la diferencia de presión que hay entre el alveolo y la artéria. Nos interesa saber si el oxígeno pasa con facilidad.

El oxígeno ha de pasar desde la atmósfera hasta el capilar. En condiciones normales la presión atmosférica es 760 mm Hg. El 21$ corresponde al oxígeno (760 x 21% = 150). Pero hay otro gas, el Co2, que hace el camino contrario, va de los capilares hacia la atmósfera. La presión atmosférica de CO2 es prácticamente «0».

Gradiente alveolo-arterial en diversas situaciones:

Debemos fijarnos en todos los factores, ya que como vemos en una situación de hipoventilación, aunque el gradiente es normal, la gasometría está alterada. Por lo tanto hemos de tener en cuenta todos los valores.

1.6. Pulsioximetría:

Determina la saturación arterial de oxígeno, que es la cantidad de oxígeno que contiene la hemoglobina.

2. Esputo:

– Análisis bacteriológicos:

– Tinción de Gram y cultivo para bactérias y hongos

– Investigación BAAR (auramina)

– Análisis anatomopatológicos:

– Citología.

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Exploraciones invasivas:

  • Exploración del arbol bronquial: BFS, BAS (broncoaspirado), BAL, BB (biópsia bronquial), BTB (biópsias transbronquiales).
  • Exploración de la pleura: toracocentesis, biópsia pleural, pleuroscópia.
  • Biópsia pulmonar: por minitoracotomía o por video-toracoscópia.
  • Diagnóstico por la imagen: arteriografía.
  • Cateterismo cardíaco derecho.

Otras exploraciones:

  • Pruebas de alergia
  • Determinación de cloros en sudor.
  • Diferencia de potencial nasal
  • Gammagrafía ósea
  • Gammagrafía con Ga67.
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